Notre étude publiée dans le BMJ open [1] démontre que l’appréciation subjective des soignants (infirmiers et aides-soignants) concernant l’état de conscience des patients représente une réelle valeur ajoutée aux diagnostics médicaux et aux examens d’électrophysiologie et d’imagerie cérébrale classiques.
Au décours d’une agression cérébrale sévère, un patient initialement dans le coma peut évoluer vers un état de conscience altéré tel que l’état végétatif ou l’état de conscience minimale. La détermination du niveau de conscience est importante à la fois pour mieux apprécier l’état du malade, pour l’expliquer à ses proches, et aussi en raison de la valeur pronostique de cette information.
Cependant celle-ci est parfois difficile à établir et nécessite alors une approche dite « multimodale » associant expertise clinique et la neuroimagerie. Les récentes recommandations internationales [2] insistent notamment sur la nécessité de répéter les évaluations cliniques en utilisant une échelle spécifique (la «Coma Recovery Scale – Revised»), et l’utilité de les compléter par des examens d’imagerie cérébrale spécialisés (électroencéphalogrammes, potentiels évoqués cognitifs, PET-scan et IRM fonctionnelle).
C’est dans ce contexte que nous avons voulu explorer l’intérêt d’ajouter une source d’information supplémentaire selon le principe de l’ « intelligence collective » (ou « wisdom of the crowds ») : celle de l’expertise du personnel soignant en permanence au contact des patients tout au long de leur hospitalisation.
L’outil, que nous avons baptisé « DoC-feeling » (DoC pour Disorders of Consciousness) utilise une échelle visuelle analogique (comme celle utilisée pour l’évaluation de la douleur) pour recueillir le ressenti subjectif des soignants vis-à-vis de l’état de conscience du patient de manière simple et rapide. La synthèse de l’ensemble des mesures réalisées sur une semaine permet ainsi d’obtenir un score « collectif » par patient entre 0 et 100.
Figure 1. Echelle DoC-Feeling:
Quarante-neuf patients hospitalisés pour évaluation experte du niveau de conscience dans le service de réanimation neurologique de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière AP-HP ont été inclus en un an et demi. Près de 700 évaluations réalisées par plus de 80 soignants ont été collectées. L’étude, supervisée par deux infirmières référentes et soutenue par les cadres de santé, a ainsi permis de montrer que la valeur médiane des évaluations individuelles réalisées par les soignants était étroitement corrélée aux évaluations cliniques spécialisées approfondies.
Figure 2. DoC-Feeling comparé à l’échelle de référence (CRS-R):
- UWS: état d’éveil non répondant (ou état végétatif; unresponsive wakefulness syndrome)
- MCS: état de conscience minimale (minimally conscious state)
Autre avantage, cette approche permet d’augmenter considérablement le nombre d’observations des patients, dont l’état de conscience peut fluctuer au cours du temps. Cette approche, en complément de l’évaluation clinique médicale et des examens d’électrophysiologie et d’imagerie cérébrale, devrait permettre d’améliorer la précision diagnostique de l’état de conscience des patients. Ce travail met de plus en avant l’intérêt de l’intelligence collective et d’une approche collaborative face à une question clinique réputée complexe.
References:
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Hermann B, * Goudard G, * Courcoux K, * Valente M, Labat S, et al. Wisdom of the caregivers: pooling individual subjective reports to diagnose states of consciousness in brain-injured patients, a monocentric prospective study. BMJopen 2018-026211. doi:10.1136/bmjopen-2018-026211.
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Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. Published Online First: 8 August 2018. doi:10.1212/WNL.0000000000005928.
(* : first co-authors)
Medias:
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Le Monde, 12 février 2019
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Communiqué de presse AP-HP, 22 février
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France Inter, La une de la Science, 26 février
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Le magazine de la santé, 26 février
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Le Quotidien du Médecin, 27 février
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infirmiers.com, 8 mars
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